Заявка на услуги санавиации
Поля, помеченные звёздочкой обязательны для заполнения.
Личные данные пациента:
Фамилия, имя, отчество (*)
Неверно указано Ф.И.О.!
Диагноз (*)
Неверно указано диагноз!
Контактные данные
Телефон (*)
Неверно указан телефон!
E-mail (*)
Неверно указан e-mail!
Транспортировка
Предполагаемая дата транспортировки (*)
Неверно указана дата транспортировки!
Место нахождения больного (*)
Неверно указано место нахождения больного!
Город назначения (*)
Неверно указан город назначения!
Количество сопровождающих лиц (*)
Неверно указана количество сопровождающих лиц!
Дополнительно
Состояние пациента на момент отправки заявки
Контактное лицо
Неверно указано контактное лицо!
Вопросы (пожелания) к врачу-координатору авиаперевозки
После получения запроса, сотрудники нашей фирмы AVEK свяжутся с Вами для согласования дальнейших действий и организации санитарной авиаперевозки больного.

Полученная информация строго конфиденциальна и будет использована только в целях организации лечения.